Al completar el mismo, usted autoriza a la Medplus a utilizar y divulgar su Información de Salud Protegida (“PHI”, por sus siglas en inglés), de conformidad con su solicitud.

El formulario debe ser completado en todos sus espacios, contener su firma y fecha para que el mismo sea válido. Es importante que en la sección: Fecha que cubrirá esta autorización coloque las fechas que comprendan el periodo de servicios objeto de la autorización. Por ejemplo, si usted necesita un resumen de su cuenta de los despachos realizados durante el 2021, deberá colocar en la fecha de inicio: 1 de enero de 2021 y en la fecha de finalización: 31 de diciembre de 2021. Ello es indispensable toda vez que Medplus divulgará únicamente la información solicitada en la autorización.

El presente documento tendrá una vigencia de un año a partir de la fecha de firma. 

Del paciente no poder completarlo, su representante legal puede firmar el documento, pero deben enviar junto con el formulario cualquier documentación que se utilice para verificar la autoridad del representante legal (ejemplo: poder notarial). 

Favor de entregar el mismo a la farmacia para su correspondiente archivo en expediente. Del mismo no obrar en el expediente del paciente,  Medplus se verá impedido de proveer documentación alguna a usted o a su representante. 

Datos para envío de Autorización para la Divulgación de Registros Médicos.

Email: compliance@medpluspr.com

Fax:  787-777-1580

Postal: Medplus Solutions 

Departamento de Compliance

282 Jesús T. Piñero, Suite 202

San Juan, PR 00927